Indicazioni generali per una corretta riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

L’intervento chirurgico viene eseguito per via artroscopica mininvasiva, pertanto avrà due piccole incisioni a lato del tendine rotuleo, per il passaggio della telecamera e degli strumenti, e una piccola incisione mediale sulla tibia, sede del prelievo dei tendini che sono serviti per ricostruire il suo legamento e sede di passaggio del nuovo legamento dentro l’osso. Dopo l’intervento è concesso il carico sull’arto operato, pur utilizzando 2 stampelle per circa tre settimane (salvo indicazioni specifiche da parte del chirurgo). Nel caso di suture meniscali o trattamenti cartilaginei, il carico potrà essere parziale (50% del proprio peso o anche meno). 

I punti di sutura vengono generalmente rimossi a 10-15 giorni dall’intervento. In seguito alla completa guarigione delle ferite chirurgiche, è possibile iniziare la cyclette e gli esercizi in acqua. La corsa può esser ripresa dopo CIRCA 4 mesi così come gli allenamenti (ADATTATI). Lo sport agonistico è permesso dopo 5 mesi dall’intervento per gli sport che non prevedono contatto (tennis, atletica, sci), e dopo 6 mesi per gli sport di contatto (calcio, rugby, basket).

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Introduzione

Riabilitazione postoperatoria

Ha come obiettivo il controllo della flogosi post-operatoria, il recupero dell’articolarità attiva e passiva, della forza muscolare, della propriocezione, della coordinazione e del corretto schema del cammino; occorre quindi affidarsi ad un Centro di Riabilitazione per proseguire un progetto riabilitativo personalizzato da svolgere con l’aiuto del fisioterapista.

E’ comunque necessario dedicare ogni giorno un certo periodo di tempo alla riabilitazione: si elencano quindi di seguito alcuni esercizi che è possibile svolgere in autonomia.

Consigli generali nell’immediato post-operatorio

• Utilizzare le stampelle con carico compatibile col dolore sull’arto operato
• Alzarsi e sedersi dal letto, dalla sedia o dal divano con cautela: alzarsi con le stampelle in mano e attendere qualche secondo in modo da esser certi di non aver capogiri o vertigini
• NON forzare la completa estensione o peggio l’iperestensione del ginocchio nelle prime 2 settimane (questo potrebbe portare a un detensionamento del legamento). Anche la massima flessione va evitata per il primo mese dopo l’intervento. 
• Ghiaccio locale protetto ad intermittenza (20 minuti per volta) sul ginocchio per ridurne il gonfiore (o dopo gli esercizi)
• Indossare scarpe comode, basse, con suola antiscivolo
• Assumere le terapie prescritte alla dimissione (Eparina a basso peso molecolare e antidolorifici)
• Utilizzo di una calza elastica bianca anti-tromboembolica sul lato operato per tre settimane
• Si ricorda che la salita delle scale deve essere eseguita portando avanti l’arto sano (non operato), e poi l’arto operato (“SALE LA SANA”); per la discesa, si posizionano le stampelle sul gradino inferiore, scende prima la gamba operata e poi la sana (“SCENDE LA MALATA”).

FASE 1: Prima settimana dopo l’intervento

Compatibilmente con le condizioni generali, ci si verticalizza la sera stessa dell’intervento, previa rimozione del drenaggio intra-articolare. È importante introdurre il prima possibile la rieducazione al cammino, utilizzando comunque 2 canadesi. Non è necessario alcun tipo di tutore. La prima valutazione fisioterapica avviene pertanto il giorno stesso dell’intervento, dopo la rimozione del drenaggio. Il primo obiettivo, da raggiungere entro i primi 5-7 giorni dall’intervento chirurgico, è il recupero di un’estensione completa e di una flessione di ginocchio di almeno 90° gradi. In questo periodo si introducono anche esercizi di rinforzo isometrico del quadricipite.

1 . MOBILIZZAZIONE ATTIVA DEL GINOCCHIO: ginocchio disteso, altro ginocchio flesso a 90° con piede appoggiato al lettino. Piega lentamente il ginocchio sino ad almeno 90°, facendo scivolare il tallone sul lettino verso i glutei, poi ritornare in posizione di partenza. Durante l’esecuzione, assicurati che anca, ginocchio e piede siano allineati. Ripetere 20 volte.

2 . ESTENSIONE DEL GINOCCHIO:
Gamba distesa, rotolo di carta o asciugamano arrotolato sotto al ginocchio. Contrarre il quadricipite per schiacciare il rotolo. Mantenere la posizione per 10 secondi e ripetere 20 volte.

• 3. ESERCIZIO PER IL TRICIPITE SURALE (muscolo del polpaccio): Ad arti inferiori distesi, muovere la caviglia spingendo le punte dei piedi verso di sé e poi verso il basso (dorsalmente e plantarmente). Tenere il ginocchio dritto. Ripetere l’esercizio 20 volte.

4 . ESTENSIONE DA SEDUTO:
Da seduto, ginocchia flesse a 90° e penzoloni giù dal lettino. Estendere completamente la gamba, ripetere 20 volte.

Durante le prime due settimane sono inoltre utili la terapia manuale (kinesiterapia e massoterapia) e la terapia fisica (Tecar terapia, ionoforesi, laserterapia, TENS) per la gestione del dolore e la diminuzione del gonfiore del ginocchio e dell’arto in toto.

FASE 2: dalla 2°settimana alla 5° settimana

Recupero dello schema del passo. L’abbandono delle stampelle (iniziando da quella del lato operato) deve avvenire dalla terza settimana post-operatoria.

Recupero della fisiologica articolarità (flessione di almeno 120°). Obiettivo da perseguire entro la 5° settimana. Una volta rimossi i punti, introdurre cyclette a sellino alto.

Rinforzo muscolare: esercizi per il rinforzo isometrico dei principali gruppi muscolari dell’arto inferiore; EVITANDO l’estensione attiva da 30°-0° in catena cinetica aperta (col piede privo di appoggio).

Evitare torsioni articolari e movimenti in iper-estensione del ginocchio, in particolare in carico (col peso sul ginocchio).

1. FLESSIONE DA SEDUTI: 

Esercizio per il conseguimento della completa l’articolarità in flessione del ginocchio: seduto su una sedia con l’arto inferiore operato a penzoloni. Cercare di flettere il ginocchio portando la caviglia ed il piede dell’arto operato al di sotto della sedia stessa, eventualmente aiutandosi con la spinta del piede opposto. 20 ripetizioni.

Esercizio per il conseguimento della completa l’articolarità in flessione del ginocchio: seduto su una sedia con l’arto inferiore operato a penzoloni. Cercare di flettere il ginocchio portando la caviglia ed il piede dell’arto operato al di sotto della sedia stessa, eventualmente aiutandosi con la spinta del piede opposto. 20 ripetizioni.

2. FLESSIONE MASSIMA ATTIVA DEL GINOCCHIO:
Con un grosso rotolo o un cuscino sotto al ginocchio, piega il ginocchio fino ad arrivare col tallone sul rotolo. Poi torna alla posizione iniziale. Durante l’esecuzione, assicurati che anca, ginocchio e piede siano allineati. 20 ripetizioni.

3. RAFFORZAMENTO ISOTONICO DEL QUADRICIPITE: 

Paziente disteso, sotto al ginocchio operato un grosso rotolo o un cuscino. Estendere il ginocchio completamente e mantenere la posizione 10 secondi. Ripetere l’esercizio 20-30 volte.

4. FLESSORI DEL GINOCCHIO DA SDRAIATI

In posizione prona, gambe distese. Flettere la gamba operata sino ad arrivare a 90° di flessione del ginocchio. 20 ripetizioni.

5. SEMISQUAT: 

In posizione eretta, mani appoggiate (ad esempio sulla base del letto). Flettere entrambe le ginocchia per circa 40-50°, come in figura 2. Ripetere l’esercizio per 30 volte.

6. ABDUTTORI DA ERETTO.

In piedi, mani appoggiate. Col peso sulla gamba sana, allontanare la gamba operata come in figura 2. Porre attenzione a non ruotare esternamente il piede durante l’esercizio. 20-30 ripetizioni.

7. ESTENSORI DELL’ANCA

In piedi, mani appoggiate. Col peso sulla gamba sana, portare indietro la gamba operata con il ginocchio completamente disteso come in figura 2. Porre attenzione a non ruotare esternamente il piede durante l’esercizio. 20-30 ripetizioni.

Dalla fine della seconda settimana è molto utile integrare la riabilitazione con lavoro in acqua- idrokinesiterapia con la presenza del fisioterapista in acqua.

Vantaggi specifici della idrokinesiterapia:

• Lavoro sull’articolazione in scarico parziale/totale (ambiente microgravitario)
• Maggior controllo nella progressione dei carichi
• Inizio precoce del lavoro di articolarità e rinforzo
• Controllo del gonfiore e riduzione del dolore
• Effetto psicologico dell’acqua sul paziente (maggior fiducia e minor stress)
• Effetto miorilassante (riabilitazione in acqua calda a 32°)

FASE 3: dalla 6° alla 16° settimana

1. Proseguire col potenziamento muscolare per tutto il range articolare senza applicare resistenze aggiuntive al peso della gamba (es: pesi, elastici, ecc) ma consentendo la catena cinetica aperta
2. Esercizi propriocettivi bi- monopodalici
3. Incremento della resistenza muscolare (prediligere l’aumento di ripetizioni all’aumento di carichi)

ESERCIZI PROPRIOCETTIVI per il ginocchio e la muscolatura anti-gravitazionale utilizzando pedana propriocettiva o semi-sfera: rimanere in equilibrio dapprima su entrambi gli arti inferiori, poi solo sull’arto operato per almeno 60 secondi. Ripetere l’esercizio per almeno 4 serie.

12esima settimana: controllo ambulatoriale.

FASE 4: dalla 16° settimana fino alla 24° settimana

Se la forza del quadricipite ha raggiunto il 70-80% del controlaterale è possibile introdurre esercizi di rinforzo con pesi e pliometrici (saltelli su pedana esplosiva, trampolino elastico, salti sul posto ed avanti/indietro/di lato, salto della corda, scale in salita, percorsi in slalom ed a zig-zag, corsa e salti laterali, salti al termine di brevi sprint previa decelerazione a differenti velocità, salti da sgabelli di diversa altezza, progressivamente integrati da veloci cambi di direzione dopo l’atterraggio). Nella parte finale del programma di riabilitazione si introducono gradualmente gli esercizi tecnici specifici dello sport praticato dall’atleta.

In questa fase è molto importante associare esercizi di allungamento muscolare e defaticamento, oltre che massaggi decontratturanti e utilizzo di ghiaccio locale.

Dalla 24° settimana, dopo aver eseguito il controllo ortopedico, si può tornare gradualmente all’attività sportiva precedentemente praticata. L’allenamento deve essere progressivo in base al tipo di sport e al livello di attività praticato prima dell’infortunio. L’obiettivo dell’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore è di ritornare allo stesso tipo di sport, allo stesso livello.

Tutti gli esercizi devono essere eseguiti lentamente, controllando che il movimento avvenga correttamente. Dopo la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva, è comunque utile dedicare del tempo alla fisioterapia; questi esercizi semplici sono fondamentali per mantenere un’adeguata forza muscolare e una buona articolarità del ginocchio.

BUON LAVORO!